切线轮转(削梨法)超声乳化术

《中国实用眼科杂志》 1997年第12 749页至第751
[论文摘要]
题目  切线轮转(削梨法)超声乳化术
作者  钟景贤
目的  为探寻一种更安全、快捷的晶体超声乳化方法,以减少术中和术后的并发症。
方法  用双手切线轮转(削梨法)超声乳化晶体核的方法,完成整个超声乳化白内障的过程。
结果  600例病人术后一周平均视力为0.9,手术并发症包括晶体后囊膜破裂、玻璃体溢出,虹膜损伤,前房出血,角膜内皮损伤等,均低于现行的四分法:挖碗法等。
结论  切线轮转(削梨法)超声乳化术,更适合于硬核或小瞳孔的晶体超声乳化,且手术过程更安全快捷,术中并发症更少。
[关键词]  超声乳化  白内障  晶状体  削梨法
[论文正文]
本人在运用各种方法进行超声乳化晶体过程中,摸索出一种切线轮转(削梨法)的晶体超声乳化方法,而且更适合于硬核,过熟核或小瞳孔手术,对中国目前众多过熟期白内障患者无疑是一种合适的超声乳化方法。
手术操作顺序和技术要点
1眼球经表麻后开睑器开睑,上直肌牵线固定眼球。
2作伸入超声乳化头的巩膜隧道阶梯三平面切口(或角膜缘阶梯隧道切口)和角膜缘辅助切口。
3在辅助切口伸入破囊针完成晶体前囊的环形连续撕囊或开缺罐式撕囊、囊核水分离晶体核水分层。
4晶体核切线轮转(削梨法)的超声乳化术:1)前房注入粘弹剂,在隧道切伸入斜面45的钛金属超声乳化头,在辅助切伸入晶体定位钩:2)将超声乳化头的斜面贴紧晶体面,先将晶体核面松解的皮质和软核乳化吸除;3)用晶体定位钩轻压隧道切口对侧的晶体前边缘,将超声乳化头往隧道切口方向移动,此时超声乳化脚控板回到O档暂停灌注,晶体核即靠近隧道切口一侧脱位出囊袋和瞳孔缘。此时,超声乳化头的斜面贴住脱位的晶体核侧边缘(或赤道部)脚控板踏在1档灌注位,经过以上步骤后,眼球的前房恢复,后囊膜被灌注水压向后方,晶体核处于半在囊袋半脱位于前房的位置;4)辅助切口的晶体定位的钩维持好晶体核半脱位的状态,超声乳化头斜面贴紧脱出的晶体核的赤道部,脚控板踏在2档灌吸位,将晶体核边缘吸住,脚控板再踏在3档灌吸乳化开始超声乳化;5)晶体核在侧边缘或赤道部开始乳化,此状态下乳化的结果是:晶体核在最软的周边开始乳化吸出超声乳化头斜面紧贴在核侧缘并吸稳晶体核,超声乳化头不须太大的来往动作便使晶体边旋转动边乳化吸出,像梨子削皮一样,晶体核逐渐变小,逐渐到达最硬的核中央部;6)在乳化过程中,脚踏板在2档与3档间变换,原则上是在吸住核后再乳化,因为超声乳化头斜面几乎全部贴紧在晶体核上,使得其发出的能量利用率最高而对眼内其他组织的影响最少;7)在超声乳化过程中,当核难以旋转时,有助切口的晶体定位钩可钩压在核的对侧边缘,按旋转的方向帮助核轮转,这样会使核更易轮转且使核乳化过程中增加另外一个机械力,使得乳化能量用得更低和更少;8)当中央硬核乳化吸除后,剩下的周边软核或皮质,可用超声乳化头的低吸力(或辅带低超声能量)吸除或通过I/A手柄吸除;9)用削梨法乳化晶体核时,超声乳化的钛金属头斜面要贴住晶体侧表面的切线位,仪器上超声能量的控制要设在医生控制位,根据核乳化旋转的效果来调整超声能量的大小,核旋转效果欠佳时逐渐增加能量的大小,核旋转效果欠佳时逐渐增加能量,整个乳化过程是将核一层一层、一圈一圈地旋转乳化吸出。
5前房和囊袋内注入粘弹剂,植入小切口人工晶体于囊袋内,调整人工晶体位置,抽吸出前房囊袋内的粘弹剂、球结膜复位,手术结束。
临床效果观察
600例病人中,均采用切线轮转(削梨法)超声乳化方法完成手术过程,其中环形连续撕囊231。开罐式撕囊363,水分离完全573。晶体核均被乳化吸出,手术并发症包括后囊破裂28玻璃体溢出21,虹膜损伤4前房出血2,人工晶体植入囊袋内570,植入睫状沟36;术后第一天不程度角膜内皮肿浑浊90,术后1周角膜内皮水肿浑浊全部消退。术后矫正视力0.5以上者534
   
(一)切线轮转(削梨法)超声乳化方法能更好地利用超声乳化设备上的原理和功能。
145°超声乳化头比30头更容易吸稳晶体核的侧表面和赤道部,且乳化时更易使晶体核自然轮转旋动。超声乳化头斜面上尖端部位能量最强,晶体核在尖端部位乳化效果最好,而越靠近斜面的后端,乳化效果越差,由于乳化头整个斜面是通过切线位置吸贴在晶体核的侧缘表面或赤道部,这时核乳化的结果是核被吸的很稳而有规律的自然旋转。
2.超声乳化头斜面上的能量能更好地利用在核乳化上。超声乳化术不是单靠超声乳化头发出超声波将晶体核与皮质击碎为乳糜状并吸出眼外,还要靠超声波频率(29-60KHz)作高频振动的钛合金超声乳化头撞击晶体核与皮质产生的机械力,使其成为微小碎块,从而吸出眼外,所以我们强调一定要使超声乳化头接触到晶核方更有效地乳化晶体核,且接触面越大乳化效果越佳。这种乳化头斜面切线吸住晶体核的位置,使得其能量几乎全部作用在核上。而且核是乳化头斜面吸贴的情况下乳化,此时吸力最大,核被吸得最稳,乳化效果也就最好,同时,更硬的晶体核也在这种水中的乳化过程中被水分层松化,使得下一步的核乳化更易进行。
3.超声乳化仪上的2档注吸功能利用得好,那么手术中前房形成得好而稳定,并使得档的注吸乳化过程更加安全有效。超声乳化能顺利进行,首先要有一个良好而稳定的操作空间,亦即有良好而稳定的前房。前房形成不良或不稳定,往往是灌注和吸引间失去平衡,当灌注压保持恒定和灌注管通畅的情况下,则乳化头上的吸力就显得尤为重要。削梨法的乳化头斜面完全与晶体核紧贴而被堵住,而且核乳化是一个相对连切线轮转过程(而不同于四分法那种间断、变换、不全堵塞的过程),则乳化头上的吸力只针对核吸引并将其捕捉稳,而几乎不对虹膜、囊膜、角膜等吸取和乳化。这样既能灌注好前房,又能避免在核灌吸乳化过程中影响眼内其他组织。
4.削梨法超声乳化过程中,通过本人600例病人的观察,晶体前囊撕囊方法的选择不像传统乳化术那样严格,即使使用开罐式撕囊法,术中后囊破裂和玻璃体脱的机会不比环形连续撕囊增加。
(二)切线轮转超声乳化方法在不正常核乳化过程中的优点:
1.小瞳孔下进行核超声乳化,此时可将乳化头斜面向下紧贴核的侧表面进行旋转乳化,可适当将乳化头伸入后房并使瞳孔撑开,亦可将晶体核吸稳后加大吸力,并在晶体定位钩的帮助将晶体核半脱位于前房进行赤道部的切线轮转超声乳化。因为这种方法能更加针对晶体进行局限的超声乳化吸出。
2.当发生后囊膜破裂或玻璃体脱出时,因这种方法只针对核吸取和乳化,并且是一个连续旋转的过程,这们既避免晶体核乳化时产生不必要的碎块和碎片,又不容易让晶体核和碎片掉进玻璃体腔,而玻璃体的丢失亦将会减到最少。
3.当眼球因外伤或其他原因有虹膜松弛、根部断离、或超声乳化时操作不当使虹膜撕裂时,用这种方法进行核乳化,将大大减少乳化头吸住虹膜的机会。
4.晶体悬韧带松弛或晶体部分脱位进进行超声乳化,此时用开罐式破囊法破晶体前囊,并将核水分离,将晶体核轻轻半脱出或全脱出囊袋,用削梨法进行晶体超声乳化吸出。因晶体核已半脱位于囊袋并自然旋转乳化,乳化过程中对囊袋的牵拉比其他方法减低,则晶体悬韧带进一步断裂的机会将会减少,玻璃体脱出和被乳化头吸出的机会亦将减少。
5.削梨法乳化术因其前房形成的稳定性和核乳化的针对性而在术前浅前房的病例中也能顺利完成晶体超声乳化的过程。
(三)文丘里泵和蠕动泵超声乳化机使用这种方法的注意点。
1.文丘里泵是靠高压气体高速通过狭窄管腔利用文丘里流体力学效应而产生吸引的,因而具有抽吸快捷和乳化效率高的特点。用削梨法乳化术时乳化头45斜面在1档灌注位已贴在晶体侧表面,一旦脚踏板启动文丘里泵,由该泵负压吸引由“0增加到预设值所需时间缩短,吸引力恒定较大,此时晶体核即被吸稳而贴住乳化头斜口,液流不会大量通过乳化头吸口,前房不会塌陷变浅。在3档灌注乳化时乳化效率会因此而更高,更不会误吸眼内正常组织中不利于前房的平衡。在晶体核切线轮转乳化时,该泵持续的负压吸引和恒定的吸引力,能更快更稳地吸附晶体核侧表面,乳化时晶体核能更好的自然旋转,使得整个核化过程一气呵成,既能很好地利用超声能量,也缩短了核乳化所需的时间,减少超声乳化对眼内组织的影响。
2.蠕动泵是靠转轮连续挤压硅胶管形成液体流动,从而产生负压吸引,其特点是当管道通畅时,它只是带动液体流动,而无负压吸引,只有管道阻塞时,才产生负压吸引,由于没有(或很小)负压,常规乳化时,乳化针头不能很好堵塞,所以乳化和吸引的效率都较低。削梨法超声乳化术,乳化头45斜面能很好贴紧晶体侧表面,使得泵负压吸引由“0增加到预设置所需的时间缩短,且晶体核表面能完全堵塞超声乳化头口,使得到2档灌吸时,吸力达到相当恒定高值,在3档灌吸乳化时,只要根据乳化旋转的效果调整超声的能量即能连贯完成削梨法的核乳化过程。值得注意的是:避免常规乳化法在碎核后需要寻找碎核而误吸虹膜,后囊膜等正常组织、易于维持前房压力平衡,便于医生的操作的优点,且能缩短整个核乳化的过程,但较文丘里泵乳化仪核乳化时间长。
(四)削梨法与其他超声乳化方法的融汇使用。
1.先用挖碗法将晶体核表面松解的皮质或软核乳化吸出,使晶体核厚度变薄,再转用削梨法乳化术。
2.先用削梨法从晶体核赤道部切线轮转乳化一圈,此时晶体核直径变小,操作空间增大。再使用劈开法将最硬部分的晶体核劈开数份,再逐个喂到乳化头上乳化吸除。
3.随着超声乳化仪的不断改进,性能日趋稳定,不同角度、形状的超声乳化头使手术更加方便。手术方法也在不断涌现和改进。对所有的手术而言,没有一种单一技术是最好的,在某些手术操作者中,用某种特定的技术会比其他技术要好,这与技术熟练程度有关。作者认为应该根据具体情况各种手术方法应融会贯通、灵活运用。切线轮转(削梨法)超声乳化术不失为一种更安全更稳妥快捷的超声乳化方法,削梨法的运用,对处理硬核及不正常情况下白内障的超声乳化更具优点,更适合中国或其他发展中国家使用。但这种方法并不能完全避免象其他超声乳化法的术中后的并发症。

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